Une patiente obstétricale reçoit une ampoule de digoxine au lieu de BUPivacaïne pour l'anesthésie rachidienne

Jun 15, 2023

Problème: Une patiente enceinte sans antécédents médicaux significatifs subissait une césarienne programmée dans une salle d'opération (RO) et devait recevoir une anesthésie rachidienne. Un anesthésiste a tapé «bupivacaïne» dans une armoire de distribution automatisée (ADC) et un tiroir permettant d'accéder à plusieurs médicaments s'est ouvert. L'anesthésiste a retiré par inadvertance une ampoule de digoxine plutôt queBUP ivacaïne, a préparé la dose et l’a administrée par voie intrathécale. L'anesthésiste n'a pas scanné le code-barres ni lu l'étiquette à haute voix à un autre membre du personnel avant l'administration. Le personnel d'anesthésie a alors reconnu que le patient ne recevait pas l'effet escompté.BUP effets de l'ivacaine et j'ai pensé qu'elle avait été injectée dans le mauvais espace. Ils ont appelé l’anesthésiste responsable pour obtenir de l’aide et une deuxième dose a été administrée. L'équipe de césarienne a accouché d'un bébé en bonne santé. Cependant, peu de temps après la naissance, la patiente s'est plainte de vertiges, d'une vision floue et d'un mal de tête sévère avec affaissement du visage gauche et faiblesse du côté gauche. Elle a commencé à perdre sa capacité à communiquer, puis a souffert d'apnée et de paralysie complète. Elle a été intubée et transférée aux soins intensifs. Lors d’un décompte des médicaments OR ADC, une infirmière a constaté qu’il manquait une ampoule de digoxine. Une administration accidentelle de digoxine dans l’espace intrathécal a été suspectée et un taux de digoxine a été ordonné et détecté. L’équipe a déterminé que la patiente était en état de mort cérébrale et elle est décédée peu de temps après.

Bien que les noms des fabricants des ampoules ne nous aient pas été communiqués,BUPIVACAÏNE SPINALE(sans conservateurBUPl'ivacaïne pour usage intrathécal) et la digoxine sont toutes deux disponibles en ampoules de 2 mL (Figure 1 ). Étant donné que les médicaments ne sont pas souvent fournis en ampoules, cela peut augmenter le risque de confusion entre les deux médicaments. Nous avons déjà reçu des rapports faisant état de cas dans lesquels la digoxine avait été accidentellement administrée par voie neuraxiale (par exemple péridurale, intrathécale) au lieu de la voie prévue.BUPl'ivacaïne ouBUPivacaïne avecÉPINÉPHE rine. Une revue (Patel S. Cardiovascular drug administration erreurs pendant neuraxial anesthesia or analgesia-a narrat review. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2023;37[2]:291-8) a analysé les erreurs accidentelles d'administration de médicaments cardiovasculaires neuraxiaux signalées entre 1972 et 2022. Parmi Sur les 33 événements signalés, la digoxine était le médicament le plus souvent administré par erreur et était associée à une paraplégie et à une encéphalopathie chez huit patients.

Recommandations de pratiques sécuritaires : Compte tenu du nombre répété de confusions graves entre les ampoules de digoxine et les anesthésiques locaux, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis devrait prendre des mesures pour que les fabricants conditionnent la digoxine dans des flacons. En attendant, les organisations devraient considérer les recommandations suivantes :

Vérifiez quels médicaments (en accordant une attention particulière aux ampoules) sont disponibles dans chaque emplacement ADC, plateau d'anesthésie et kit de médicaments spécifique à chaque unité. Supprimez ceux qui ne sont pas nécessaires (en tenant compte des diagnostics typiques).

Évaluez si la digoxine doit être stockée dans votre bloc opératoire et dans votre unité de travail et d’accouchement ou si elle peut être demandée à la pharmacie, si nécessaire.

Utiliser des poches individuelles verrouillées ou un stockage séparé, en particulier pour les médicaments à haut niveau d'alerte comme la digoxine, ou les médicaments administrés par voie vertébrale, comme les médicaments sans conservateur.BUPivacaïne.

Utilisez la lecture des codes-barres lors de la sélection dans la pharmacie et lors du stockage des médicaments dans le CDA pour vous assurer qu'ils sont placés dans le bon tiroir ou la bonne poche.

Évitez autant que possible de stocker les médicaments dans des ampoules ou stockez-les loin les uns des autres, et ne stockez jamais plus d'un médicament par ampoule dans un tiroir à matrice ouvert.

Au bloc opératoire, commandezBUP ivacaïne pour les patients et scannez le code-barres avant l’administration. Lisez les étiquettes à voix haute, comme cela se produit généralement lors des transferts entre l'infirmière de circulation et l'infirmière chirurgicale.